新型降糖药质治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ慢速破例《SGLT2抑制和GLP-1酶抑制化疗2改进型冠心病的流行病学实践范本》阐释［J］. 里面国全一科中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学伊万基夫齐病房

通讯编者：李舍予，大学教授，管理学分析生导师

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左右年来，钠-协同运蛋白2（SGLT-2）抑制和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）酶抑制作为两种新改进型降糖口服，被多项大样本高质量结果表明试验证实其独立于降糖作用的全身性及肿瘤必要措施作用。在此背景下，BMJ杂志社、的国际范本订立行政部门MAGIC事实生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学伊万基夫齐病房一同发起针对全球2改进型冠心病病变的《SGLT2抑制和GLP-1酶抑制化疗2改进型冠心病的流行病学实践范本》（一般而言前身慢速破例）订立。该范本依据BMJ慢速破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化工序，以病变实用性为范本出发点，召集来自全球十余个国家新陈代谢、肺内、全一科中医、老年中医等流行病学中医专家和方法学家编制流行病学情况拟定保健意图，并与的国际顶级事实小分子团队收集最佳循证中医事实。该范本的总本体可视化的事实和破例描绘出用以为流行病学实践里面的医染上协同决策者缺很少了确实，而这些用以和贴左右流行病学的决策者种系统恰确实对我国全一科护士的2改进型冠心病保健缺很少务实的努力。

1、慢速破例对SGLT-2抑制和GLP-1酶抑制可用的建言

本慢速破例受限制于流行病学护士接就医2改进型冠心病病变时，再考虑前提落成SGLT-2抑制和GLP-1酶抑制的流行病学场景。在慢速破例里面，这两种口服的并不能够不于是又依赖于食欲或糖类钙水平，而在于孔径全身性及肿瘤传染病可能性，根据病变5年左右频发全身性、肿瘤传染病及丧生可能性顺利进行假设，进一步判断用药。慢速破例凸显，应将优先选用经本地档案资料验证的满足流行病学能够的2改进型冠心病可能性假设模改进型顺利进行孔径各种因素（例如我国可参阅China-PAR模改进型）。而当没有人适于的可能性假设模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计数极其复杂，如无用以努力不能在门就医场景采用）时，慢速破例根据流行病学护士习惯，订立了简化英文版可能性一组。

无基石全身性传染病及慢性肝病，且心肺危险性诱因较很少（不多于3个）

无基石全身性传染病及慢性肝病，且心肺危险性诱因大多（3个以上）

已就医疗基石全身性传染病（都有冠心病或卒里面），且无慢性肝病〔都有估算肺小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪钙人本体内率≥30 mg/24 h或粪钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已就医疗慢性肝病，且无全身性传染病

同时就医疗全身性传染病和慢性肝病

心肺危险性诱因都有老人（年龄>60岁）、男同性恋、高危族华裔（亚华裔、非洲华裔和西班牙华裔）、全身性或肿瘤传染病家族史、悄悄吸烟、血脂异常、食欲压制不期望及血压压制不期望。其里面血脂、食欲和血压压制不期望可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为食欲压制不期望，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压压制不期望。

慢速破例对于无基石全身性传染病及慢性肝病的2改进型冠心病病变根据前提多于3个心肺传染病危险性诱因顺利进行划分：≤3个心肺危险性诱因的两组倾向于那些具有略低于心肺可能性的2改进型冠心病病变，而>3个危险性诱因的两组格外倾向于那些心肺可能性很少于略低于可能性，却略低于心肺传染病二级持续性的病变。

在确认人群后，慢速破例分别说明5条破例看法：

在无基石全身性传染病及慢性肝病且心肺危险性诱因较很少的2改进型冠心病病变里面，在再考虑前提加用SGLT-2抑制或GLP-1酶抑制时，应将与病变前提探讨其可能性和预见，但不正因如此破例SGLT-2抑制或GLP-1酶抑制（较强劲破例）。

在无基石全身性传染病及慢性肝病且心肺危险性诱因大多的2改进型冠心病病变里面，应将与病变前提探讨可能性和预见，破例再考虑可用SGLT-2抑制（较强劲破例），而不正因如此破例GLP-1酶抑制（较强劲破例）。

在染上有全身性或肿瘤基石传染病之一（而非同时染上全身性传染病或慢性肝病）的病变里面，应将与病变前提探讨可能性和预见，破例再考虑可用SGLT-2抑制或GLP-1酶抑制之一（较强劲破例）。

在同时染上有全身性及肿瘤基石传染病的病变里面，正因如此破例SGLT-2抑制（强劲破例），在与病变前提探讨可能性和预见后，也可破例再考虑可用GLP-1酶抑制（较强劲破例）。

当病变需在SGLT-2抑制和GLP-1酶抑制之间做并不能够时，顾及GLP-1酶抑制的可能性及预见，比如说是其给病变所造成的可用税金（目前我国主要医疗保险换到范围内的GLP-1酶抑制多为每日1~2次皮射），格外倾向于可用SGLT-2抑制，但该决定同样能够在与病变前提探讨可能性和预见后做（较强劲破例）。

“强劲破例”非常很少指插手（这里非常很少指两种新改进型降糖口服）所造成了的可能性和预见的差别极其明确，引人注意反对用药（或不用药），在大多数可能下大多数病变均就会并不能够可用（或不可用）该插手。这时，流行病学护士非常很少需直观解说用药的借此、可能性和预见以及注记即可。非常很少当流行病学护士推断出一些特殊可能，或病变比如说明确指出一些合理的顾虑时，确实不建言该破例看法。

“较强劲破例”则非常很少指插手所造成了的可能性和预见并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病变对终末期肺病慢性透析的孤独状态比如说不对，而对丧生的接受程度反而格外高。同时另一些病变则相反。这种差别被称为病变的道德观或偏好。这时，能够流行病学护士将口服的可能性和预见信息客观地告知病变，使其在护士的非常很少导师下理智地做相符自己决定。这一流程被称为医染上协同决策者——护士在这一流程里面除了关注病变的决策者本身，不能不要认真询问病变做这一决策者的理由，保证病变做的决策者前提理智，而非基于不前提信息或特殊情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 酶抑制流行病学应将用路径

2、流行病学护士如何顺利进行流行病学决策者 当流行病学护士再考虑前提在2改进型冠心病病变里面加用SGLT-2抑制或GLP-1酶抑制里面的一种时——比如说是当食欲压制不佳，或病情再次出现变化时（如新就医疗了冠心病或推断出粪钙人本体内率减少或eGFR攀升）——流行病学护士应将比如说凸显落成这两种口服的可能性和预见。预见方面： （1）SGLT-2抑制对病变所造成了的预见都有丧生、非无故性心肌梗塞、肺衰竭（能够透析）、因心力衰竭住院和严重高食欲的可能性降低，同时确实造成了左右2 kg的本体质量攀升。 （2）GLP-1酶抑制的预见与SGLT-2抑制相似，但对心力衰竭住院的必要措施较较强劲，而格外确实减小非无故性卒里面的可能性，本体质量平均值减小将左右1.5 kg，孤独质量也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2抑制也确实所致生殖道细菌感染可能性成倍减少，男同性恋生殖道细菌感染举例来说为炎，而在男士为炎。 流行病学护士应将前提评估可用该口服后频发生殖道细菌感染的可能性，并月内采取持续性措施。 例如保持每天不很少于1次的就会清洁。 如果频发据悉生殖道细菌感染的表现，不可忽视，应将及早到病房就就医。 （2）可用SGLT-2抑制的病变也有很小的可能性频发冠心病高血压酸里面毒。 应将注意SGLT-2抑制系统性的高血压或高血压酸里面毒，病变食欲举例来说无引人注意升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及早处理，一般不就会造成严重伤害。 但应将注意提醒病变因胃肠道传染病再次出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据可能再考虑前提需暂停SGLT-2抑制的可用，或适当监测血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因食欲不高而排除高血压的确实性。 一旦频发血酮或粪酮升高，则根据可能采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合物营养。 但在顾及SGLT-2抑制系统性高血压或高血压酸里面毒频发可能性很低，且很很少造成严重后果，因此对于大多数低可能性病变无需减小SGLT-2抑制的可用。 （3）另外一些分析曾报告SGLT-2抑制确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变减少截肢的可能性，但在本慢速破例系统性的系统总本体评价里面并未得到证实，目前尚不足以影响流行病学决策者。 （4）2改进型冠心病病变可用GLP-1酶抑制的主要顾虑为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶抑制系统性胃肠道不良反应将确实通过减小进食，进而改善病变减重和降糖的，但流行病学护士在消除病变对用药后引起进食减小而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视影响病变孤独质量的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病变确实造成比冠心病本身格外大的痛苦。 （5）慢速破例里面GLP-1酶抑制的破例位置略略低于SGLT-2抑制的 一个关键原因是由于皮射所致的可用税金。 本慢速破例在平衡可能性和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1酶抑制顺利进行的。 每周1次皮射就会可值得注意减小2改进型冠心病病变对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在病变里面长期存在总本体异质性，具本体素材决策者时应将在前提了解病变的想法后一同做决策者。 （6）以往分析曾明确指出GLP-1酶抑制确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的可能性减少有关，但这些不良事件频发率很低，且未被高质量系统总本体评价证实。 3、如何可用慢速破例

慢速破例的网址英文版针对流行病学护士不非常很少缺很少了可视化总结用以（visual summary），还缺很少了用于医染上协同决策者的MATCH-IT交互用以（）。流行病学护士在打算向病变破例SGLT-2抑制或GLP-1酶抑制时，可以通过MATCH-IT交互用以慢速查询范本破例看法及其依据。这些用以直观易懂，流行病学护士可用时不必像阅读有别于范本一样，能够把具本体素材的破例素材及病变潜在的可能性和预见烂熟于心，而后于是又顺利进行流行病学实践。这些用以比如说适于从事非冠心病专一科的全一科护士和普通内一科护士。

当流行病学护士在门就医或病房接就医某一病变时，首先确定最终目标人群归入，随后聚焦到相异将的破例条目。流行病学护士可以慢速阅读针对该病变的破例看法，如能够顺利进行医染上协同决策者可以首页下面的事实档案资料（evidence profiles），查看可用或可用这两种口服之一所相异将量化的可能性和预见。随后的异化再考虑（individual consideration）里面都有了关键实践概要（practice issue），非常很少指出流行病学护士在可用里面的具本体素材注记和可用小技巧。如借此通过该慢速破例顺利进行医染上协同决策者，还可以进一步首页网址上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转回MAGICapp模拟器顺利进行范本查询。该模拟器可以查询范本记事，其里面的分析事实（research evidence）用以可以缺很少完整的事实档案资料。而决策者专门设计（decision aids）用以可以努力病变格外快格外容易的理解其前提落成口服所造成了的可能性和预见，减少医染上协调效率，使在门就医就医间或病房床旁借助于冠心病用药的医染上协同决策者踏入确实。

4、如何忽视糖类钙和食欲压制 该慢速破例和左右年来多项流行病学实践范本里面所采用的“基于孔径可能性的决策者种系统”里面，糖类钙和食欲监测造成了的努力更加有限。在该慢速破例里面，食欲压制不满意非常很少作为心肺传染病的危险性诱因之一，用于划分无基石全身性传染病及慢性肝病病变的孔径可能性归入。那么，糖类钙和食欲压制前提就不关键了呢？这个情况要从两方面回答。 一方面，糖类钙“达标”（或称远超异化压制最终目标）作为冠心病化疗提议并不能够依据的发言权确实被较强劲化了。糖类钙左右年来已踏入冠心病管理者里面最平稳反应将食欲长期压制的关键替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站即使如此不是病变关键的终点站（patient-important outcome，PIO），非常很少当考虑到PIO时才就会依靠替代终点站顺利进行流行病学决策者。随着大量冠心病全身性拮据分析（CVOT）结果的暂定，SGLT-2抑制和GLP-1酶抑制已有大量PIO的事实，且并没有人推断出糖类钙或其他压制非常很少指标对其长期存在值得注意影响。因此，目前所采用的“基于孔径可能性”的化疗意图在循证中医上相比基于糖类钙的决策者格外为可靠。如果从近现代的心态忽视冠心病的监测非常很少指标，从从前的粪糖、耐受食欲到直到现在的糖类钙，其流行病学意义均具有更进一步。这些替代终点站的实用性本身是中医分析根据其与PIO的不确定性赋予的，而随着进化对中医和生物学认识的不断加深，这些替代非常很少指标将不断迭代，直到PIO可以直接非常很少导师流行病学决策者。流行病学护士和病变应将随时意识到2改进型冠心病的化疗借此是通过持续性癌症改善病变的孤独质量，延长病变寿命，食欲压制本身非常很少是一种手段，而并非2改进型冠心病的化疗借此。 另一方面，PIO为聚焦的流行病学决策者现阶段可以让糖类钙重新加入近现代舞台吗？答案显然是陈述的。本慢速破例里面，非常很少顾及全身性、冠状动脉、心力衰竭和肿瘤等替代终点站，而并没有人顾及冠心病的神经伤害、眼底伤害、冠心病系统性细菌感染和冠心病的急性癌症。这些冠心病癌症的防治并非不关键，但仍考虑到一些PIO聚焦的事实，而在该慢速破例里面无法突显。顾及全身性传染病及慢性肝病为冠心病关键的传染病税金来源，在根据该慢速破例落成或不落成SGLT-2抑制和GLP-1酶抑制后，仍需检查糖类钙和食欲压制可能，并参阅其他流行病学实践范本前提落成其他降糖口服或胰岛素。 5、其他用药注记 慢速破例还解说了其他实践概要（practice issue）。例如，可用SGLT-2抑制时可再考虑多饮水，以可能就会口干和持续性脱水。根据美国的食品药品监督管理者局（FDA）批准规定，恩格列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有肺功能衰竭或已在接受透析则不应将继续可用SGLT-2抑制。GLP-1酶抑制应将注意在30 ℃一般而言环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃一般而言保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1酶抑制单独可用均不引起低食欲，但如与其他长期存在低食欲可能性的口服（如胰岛素或磺脲类）联用时确实就会有低食欲可能性。因此，在食欲达标或接左右达标的2改进型冠心病病变里面落成两种口服之一，则应将注意将有潜在低食欲可能性口服的剂量减小20%~50%，或转化为相对低强劲度的化疗。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1酶抑制可以有效降低2改进型冠心病病变的全身性传染病及慢性肝病可能性，但也长期存在潜在的可能性和用药税金。流行病学护士应将比如说凸显病变的实际可能及合理偏好，协同订立相符病变的个性化提议。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1酶抑制化疗2改进型冠心病的流行病学实践范本》BMJ慢速破例为我国全一科护士在流行病学实践里面选用这两种口服缺很少参阅，并可作为医染上协同决策者的专门设计用以。

专家简介

李舍予，中医博士，四川大学伊万基夫齐病房新陈代谢代谢一科大学教授，管理学分析生导师。重庆市史学和技术带头人后备提名人（第十三批），四川大学伊万基夫齐病房里面国循证中医里面心循证总本体评价与慢速范本分析室党组书记/里面国MAGIC里面心执行法律顾问，里面华冠心病学就会心血管疾病与冠心病学组主任委员，重庆市持续性中医就会新陈代谢代谢性传染病防控分就会党组书记主任委员，重庆市中医就会心身中医专委就会主任委员，重庆市医师协就会新陈代谢代谢一科医师分就会干事，重庆市医促就会甲状腺及甲状旁腺传染病专委就会常务主任委员，重庆市医促就会冠心病及代谢性传染病专委就会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文史学期刊主编，《里面国全一科中医》杂志青很少年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文史学期刊审稿人。主持人国家自然一科学基金、重庆市一科技厅一科研课题等多个一工程技术，作为第一编者或通讯编者在BMJ、Diabetes Care等国内外史学期刊撰写学术论文数十篇，曾作为流行病学执行主席牵头订立的国际冠心病流行病学实践范本。

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编辑 | 张小龙